استفاده از این پرسشنامه کمک می کند تا حدی متوجه مشکلات احتمالی که کودکتان به خاطر مسائل حسی دارد بشوید. تعدادی از سوالات در برای بررسی مضکلات حس ها (لمسی، وستیبولار و ... ) طراحی شده اند و بخش دیگر سوالات در مورد رفتارهای خود تنظیمی و رفتاری کودکان (روابط اجتماعی، توجه و .. ) می باشد.
توجه کنید که نتیجه پرسشنامه به این شکل هست که اگر در مورد یک بخش بیشتر پاسخ های شما "اغلب" می باشد، یعنی به احتمال زیاد کودک شما در آن حیطه درگیر مشکلات پردازش حسی بوده و نیاز به مشاوره با یک کاردرمان دارید.
1- آیا از فعالیت هایی که احساس کند ممکن است دستهایش کثیف شود اجتناب یا دوری می کند؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
2- آیا موقع شستن صورت احساس ناراحتی می کند؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
3- آیا موقه اصلاح مو یا کوتاه کردن ناخن ها احساس ناراحتی می کند؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
4- آیا لباس های آستین بلند را حتی زمانی که هوا گرم است، ترجیح می دهد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
5- آیا از پوشیدن لباس هایی با جنس های خاص خودداری می کند؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
6- آیا با تغییر فصل، تغییر لباس هایش برایش سخت است؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
7- آیا از پا برهنه رفتن به ویژه روی چمن و شن خودداری می کند؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
8- آیا برچسب لباس هایش آذیتش می کنند؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
9- اگر جورابش را درست نپوشیده باشد اخساس ناراحتی می کند؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
10- آیا از برجستگی های روی ملافه خوابش شکایت دارد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
11- علاقه زیادی به بغل شدن دارد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
12- هنگام لمس شدن از طرف بقیه حتی اگر لمس دوستانه باشد احساس ناراحتی می کند؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
13- آیا ترجیح می دهد دیگران را لمس کند تا اینگه از طرف بقیه لمس شود؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
14- تمایل به ضربه زدن یا هل دادن بقیه دارد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
15- به نظر می رسد بیش از حد قلقکی است؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
16- آیا نسبت به درد واکنش بیش از حد نشان می دهئد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
17- آیا علاقه غیر معقولی نسبت به لمس برخی بافت ها یا عروسک ها نشان می دهد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
18- اشیاء یا لباسش را در دهانش می گذارد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
19- آیا در مورد میزان قدرتی که باید به کار ببرد دچار اشتباه می شود؟ مثل فشار حیوانات برای لمس
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
1- رمانی که پاهایش از زمین کنده می شود (مثل بلند کردن برای بغل) دچار استرس می شود؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
2- علاقه ای به بالا رفتن و پریدن ندارد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
3- به نظر می رسد علاقه ای برای شرکت در بازهای حرکتی و ورزشی ندارد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
4- به نظر می رسد هنگام گرفتن توپی که به سمتش پرتاپ شده احساس ترس می کند؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
5- همیشه نگران افتادن یا سقوط از ارتفاع دارد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
6- از پله های برقی و آسانسور خوشش نمی آید؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
7- دوست ندارد سوار ماشین شود؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
8- فعالیت هایی که باید سرش را پایین نگه دارد (مثل شستن موها) یا بالا نگه دارد را دوست ندارد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
9- عاشق وارونه شدن یا ایستادن روی سرش است؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
10- به دنبال انواع فعالیت های حرکتی است؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
11- از چرخ و فلک بازی و بازی های مشابه لذت می برد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
12- بپربپر دوست دارد و روی تخت و مبل این کار را مرتب تکرار می کند؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
13- چرخیدن دور خودش را دوست دارد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
14- سر یا خودش را تکان می دهد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
15- از عمد سرش را می کوبد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
16- برای خنده خدش را به زمین، وسایل یا بقیه افراد می کوبد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
17- هنگام بازی رفتارهای مخاطره آمیز نشان می هد؟
⬜ اغلب ⬜ برخی مواقع ⬜ به ندرت
